ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ

2014 YILI
ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ
ENFEKSİYON KONTROL VE ÖNLEME PROGRAMI

 
Hastanemizde Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK); Dr. Nafiz Körez Sincan Başhekimliği’ne bağlı olarak 30.11.2004 kurulmuştur ve çalışmalarına devam etmektedir.
2014 yılı Enfeksiyon Kontrol Komitemiz;
Enfeksiyon Hastalıkları Uzm.Dr. Özlem KÖSEOĞLU Başkanlığında;
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi Ece KESKİN
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Huriye İPEK
Başhekim Yard. Op.Dr.Hasan Bozkurt TÜRKER
Enfeksiyon Hastalıkları Uzm. Dr. Nuran SARI
Enfeksiyon Hastalıkları Uzm.Dr.Tarık IRMAK
Göğüs Hastalıkları Uzm.Dr.Osman ÖZTÜRK
Genel Cerrahi Op.Dr.Murat UĞURLU
Mikrobiyoloji Uzm.Dr.Melek KAYA
Ecz.Selma KARAKOYUNLU ile yürütülmektedir.
Enfeksiyon Kontrol Komitesi, 11 ağustos 2005 yataklı tedavi kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliğine göre yapılandırılmış ve yönetmelikte geçen ve Hizmet Kalite Standartlarında sorgulanan süreçleri takip etmekte ve çözüm süreçlerinde görev almaktadır.
ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİNİN,GÖREV YETKİ VE SORUMLULUKLARI
 
a) Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirleyerek uygulamak, Yönetime ve ilgili bölümlere bu konuda öneriler sunmak,

b) Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak yataklı tedavi kurumunda uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, bunları gerektikçe güncellemek,

c) Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek,

d) Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirmek ve çalışmalarının sürekliliğini sağlamak,

e) Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymak, her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirmek ve yıllık çalışma raporunda bu değerlendirmelere yer vermek,

f) Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildirmek; görev alanı ile ilgili hususlarda, yataklı tedavi kurumunun inşaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde Yönetime görüş bildirmek,

g) Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar almak,

h) Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirlemek, uygulanmasını izlemek ve yönlendirmek,

ı) Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirlemek, standartlara uygun kullanımını denetlemek,

i) Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu hazırlamak ve ilgili bölümlere iletilmek üzere Yönetime bildirmek,

j) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını Yönetime sunmak,

k) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar almak ve Yönetime iletmek

Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü durumlarda çalışma grupları oluşturabilir.

Enfeksiyon Kontrol Komitesinin alt çalışma grubu olarak Hastanemizde 2011 yılında Antibiyotik Kontrol Komitesi kurulmuştur.

Komite;

Enfeksiyon Hastalıkları Uzm.Dr.Nuran Sarı, Ecz.Bilgen Genel, Mik.Uzm.Dr.Melek Kaya, Çocuk Hast.Uzm Dr.Mehmet Büyüktiryaki’den oluşmaktadır.

ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİNİN FAALİYET ALANLARI ŞUNLARDIR

 

a) Sürveyans ve kayıt,

b) Antibiyotik kullanımının kontrolü,

c) Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon,

d) Sağlık çalışanlarının meslek enfeksiyonları,

e) Hastane temizliği, çamaşırhane, mutfak, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonları yönünden kontrolü.

Hizmet Kalite Standartlarına göre İndikatörler belirlenmiş ve takip edilmektedir.Komitenin takip ettiği indikatörler;
Kesici Delici Alet Yaralanmaları İndikatörü
Kan Ve Vücut Sıvıları Sıçrama İndikatörü
Yoğun Bakım Servisinde Enfeksiyon Hızları İndikatörü
Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızları İndikatörü
Antibiyotiklerin doğru kullanım İndikatörü
 
İndikatörler aylık olarak raporlandırılmakta ,3 ayda 1 de Kalite Yönetim Birimine indikatör analizleri verilmektedir.
El hijyeni Programına göre klinikler de her ay % 10 çalışan,Yoğun Bakımlarda her ay bütün çalışanların el hijyeni gözlemleri yapılmakta ve 3 ayda bir analiz edilmektedir.
Enfeksiyon Kontrol Süreçleri ile ilgili eğitimler Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi tarafından ve Enfeksiyon Kontrol Hekimi tarafından yapılmaktadır.
Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği eğitimleri yıllık olarak Eğitim birimi ile beraber yapılmakta plana göre Yönetmelikte ve Hizmet Kalite Standartlarında belirtilen eğitimler tüm personele yapılmaktadır.
Tüm personele işe başlayıştan itibaren kanla bulaşan hastalıklar taraması (hepatit B,
hepatit C, HIV) taraması yapılıp Hepatit B bağışıklamaları yapılarak takip edilmektedir.
Ayrıca mevsimsel grip aşıları riskli bölüm personellerine yapılmaktadır.
Komite olağanüstü haller dışında yılda en az 3 kez toplanarak Enfeksiyon Kontrol Süreçleri ile ilgili kararlar alır ve çalışmaları gözden geçirir.
Hastane Temizliği El Kitabı,Hastane Enfeksiyonları Önleme El Kitabı,Hastane Mutfağında Hijyen El Kitabı,Enfeksiyon Kontrol Cep Kitabı klavuz kitablarını hazırlamıştır.
Enfeksiyon kontrol hekiminin görevleri

madde 12— Enfeksiyon kontrol hekiminin görevleri şunlardır:

a) En az haftada bir kere enfeksiyon kontrol hemşireleri ile bir araya gelerek çalışmaları değerlendirmek, gerekli görülen her durumda enfeksiyon kontrol hemşiresine tıbbî direktif ve tavsiye vermek,

b) Enfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından yürütülen çalışmaları ve hizmetiçi eğitim programını denetlemek,

c) Yataklı tedavi kurumu personeline hastane enfeksiyonları konusunda Enfeksiyon Kontrol Komitesinin programları çerçevesinde eğitim vermek,

d) Sürveyans verilerini düzenli olarak gözden geçirip, sonuçlarını yorumlayarak, periyodik olarak enfeksiyon kontrol ekibine bilgi vermek ve enfeksiyon kontrol komitesinin toplantılarında bu verileri sunmak,

e) Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev almak,

f) Hastane enfeksiyonu salgını şüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalışmaları başlatmak ve yürütmek,

g) Bölümlerle ilgili sorunları o birimlere iletmek, bu birimlerin kontrol tedbirlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesine katılımlarını sağlamak.

Enfeksiyon kontrol hemşiresi

madde13 — Başhemşirelik tarafından, tercihen yüksek okul mezunu, bilgisayar kullanmayı bilen ve Bakanlık tarafından onaylanmış enfeksiyon kontrol hemşireliği sertifikasına sahip hemşireler arasından seçilir ve enfeksiyon kontrol komitesine bağlı olarak çalışır. Her yüz elli yatak için bir enfeksiyon kontrol hemşiresi görevlendirilmesi zorunludur.

Bakanlıkça sertifikalandırılan enfeksiyon kontrol hemşireleri, enfeksiyon kontrol komitesince aksi yönde bir teklif getirilmediği sürece, en az beş yıl süre ile bu görevi yürütür. Yönetim tarafından, yerine aynı nitelikleri haiz bir hemşire görevlendirilmeden, bu görevlerini bırakamazlar. Enfeksiyon kontrol hemşirelerine, nöbet hizmetleri de dahil olmak üzere, enfeksiyon kontrolü dışında ilave bir görev verilemez.

Enfeksiyon kontrol hemşiresinin görevleri

Madde 14 — Enfeksiyon kontrol hemşiresinin görevleri şunlardır:

a) Hastane enfeksiyonları sürveyansını yürütmek amacıyla, mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarından kültür sonuçlarını izlemek, günlük klinik ziyaretleri ile ilgili hastaları değerlendirmek, sorumlu hekim ve hemşirelerle koordinasyon sağlayarak, hastane enfeksiyonu gelişen ya da gelişme ihtimali bulunan yeni vakaları saptamak, bu hastaları enfeksiyon riski açısından değerlendirerek gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamak,

b) Toplanan sürveyans verilerinin bilgisayar kayıtlarını tutmak,

c) Klinik enfeksiyon hızı artışlarını veya belirli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlardaki artışı belirlemek ve bunları enfeksiyon kontrol hekimine bildirmek,

d) Hastane enfeksiyon salgını şüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalışmalara katılmak,

e) En az haftada bir kez enfeksiyon kontrol hekimi ile bir araya gelerek, çalışmaları değerlendirmek,

f) Bölümlerle ilgili sorunları enfeksiyon kontrol hekimi ile birlikte o bölümlere iletmek, bu bölümlerin kontrol tedbirlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesine katılımlarını sağlamak,

g) Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev almak,

h) Yataklı tedavi kurumu genelinde enfeksiyon kontrol uygulamalarını izlemek,

ı) Yataklı tedavi kurumu personeline hastane enfeksiyonları ve kontrolü konusunda eğitim vermektir.

TAKİP EDİLEN SÜREÇLER;

1.SÜRVEYANS VE KAYIT

Hastanemizde CDC tanım ve tanı kriterleri kullanılmaktadır. Sürveyans verileri; düzenli olarak otomasyon üzerinden sürveyans programına girilerek takip edilmekte, veriler günlük,haftalık,aylık olarak ulusal sürveyans sistemine (UHESKB) kayıt edilmektedir.İstenildiği zaman aylık analiz raporları ve istatiki bilgiler alınabilmektedir.

Sürveyansta aşağıdaki veri kaynaklarından yararlanılmaktadır:

Hasta dosyası
Hemşire Değerlendirme, Hemşire Gözlem, Vital Bulgu Takip Formları
Mikrobiyoloji sonuçları
Radyolojik inceleme sonuçları
Ameliyathane kayıtları
Hastayı izleyen hekim ve hemşire
Hastanemizde Hastaya ve Laboratuvara Dayalı Sürveyans Yöntemleri kullanılmaktadır. Sürveyans çalışmalarından Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi (EKH) sorumludur. Gereğinde Enfeksiyon Kontrol Hekimine danışır. EKH, sürveyans çalışmalarını hastaya ve laboratuvara dayalı olarak gerçekleştirir.
Sürveyans verileri 3 ayda bir kez EKH ve Enfeksiyon Kontrol Hekimi tarafından analiz edilerek şu veriler çıkarılır:
Genel hastane enfeksiyon oranları ve enfeksiyon bölgesine göre dağılımı
Hastane enfeksiyonları etkenlerinin genel dağılımı
Servislere göre hastane enfeksiyon oranları ve enfeksiyon bölgesine göre dağılımı
Servislere göre hastane enfeksiyon etkenleri
Cerrahi ekiplerin, NNIS, risk indeks kategorisine göre değerlendirilmiş CAİ oranları
Enfeksiyon etkeni olan mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılık paternleri,
Ventilatörle ilgili pnömoni hızları, üriner kataterle ilişkili ÜSE, Santral venöz kataterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu hızları
Analiz edilmiş veriler, 3’er aylık olarak otomasyon programı üzerinden duyurulur ve o dönem yapılacak EKK toplantısında değerlendirilip gerekli önlemler belirlenir. İlgili bölümlere EKK tarafından duyurulur. Risk faktörleri değerlendirilerek alınabilecek önlemler kararlaştırılır. Antibiyotik duyarlılık paternlerine göre, antibiyotik kullanım politikaları gözden geçirilir. Alınan kararlar, ilgili bölümlere EKK tarafından iletilir.
2.ANTİBİYOTİK KULLANIMININ KONTROLÜ;
Sürveyans verileri ve eczane antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirler, denetler.
Hastaneye antibiyotik alımında ilgili komisyonlara görüş bildirir.
Antibiyotik kullanımına yönelik düzenlemeler yapar, rehber oluşturup yayınlar.
Enfeksiyon Kontrol Komitesinin alt çalışma grubu olarak Hastanemizde 2011 yılında Antibiyotik Kontrol Komitesi kurulmuştur.

Komite;

Enfeksiyon Hastalıkları Uzm.Dr.Nuran Sarı, Ecz.Selma Karakoyunlu, Mik.Uzm.Dr.Melek Kaya,Cerrahi Branş Op.Dr.Mehmet Küçük Işık, Pediatri Uzm Dr.Nesrin Akbaş’dan oluşmaktadır.
Akılcı antibiyotik kullanımı ve antibiyotik profilaksi rehberi,Antibiyotik kullanma talimatı,Cerrahi proflaksi kullanım talimatı hazırlanmıştır.
Komite belirli aralıklarla toplanmakta durum değerlendirilmesi yapmaktadır.
3.DEZENFEKSİYON, ANTİSEPSİ, STERİLİZASYON SÜREÇLERİ;
Hastanemizde Merkezi Sterilizasyon Ünitesi bulunmamakla birlikte Sterilizasyon Birimleri ameliyathane sorumluluğu altında bulunmaktadır
Ayrıca İKK, infeksiyon riskini azaltmaya ve çalışanların sağlığını korumaya yönelik olarak sterilizasyon ünitesi sorumluları ile sıkı işbirliği içerisinde çalışarak, uygulamaların talimatlara uygun olarak yapılmasını sağlar ve denetler.
Hastanede kullanılacak olan; dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç gereçleri ve infeksiyon kontrolü ile ilgili demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, bilimsel veriler ısığında ilgili komisyonlara görüş bildirir.
Tüm hastanede kullanılan dezenfeksiyon-sterilizasyon- antisepti yöntemlerinin prosedüre uygun olarak yapılıp yapılmadığını denetler.
4.SAĞLIK ÇALIŞANLARININ MESLEK ENFEKSİYONLARI;
Sağlık personelinin kanla bulaşma riski olan taramaları işe ilk başlayışta ve belli rutinlerle yapılmaktadır.Hepatit B,Hepatit C,HIV taramaları yapılmakta ve Hepatit B ye karşı bağışıklama yapılmaktadır.
Tüm Birimlerde ve Riskli Bölümlerde Çalışan personel taramaları talimatına göre belli rutinlerde yapılan sağlık taramaları ,bölüme özel takipler Birim Sorumluları tarafından takip edilip kayıt altına alınmaktadır. Kanla bulaşan hastalıklar taramaları ve takipleri ve Hepatit B bağışıklamaları,mevsimsel grip aşılamaları Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği tarafından yapılmaktadır.
Sağlık çalışanlarının görev sırasında infekte materyallerle olan yaralanmalara ilişkin kayıtlarını tutar, tedavi ve takiplerinin yapılmasını sağlar.
Tüm grublara doğru koruyucu malzeme kullanımıyla ilgili eğitimler yapar. Kanla bulaşan hastalıklar ve bulaşıcı hastalıklardan korunma eğitimlerini planlar, yapar.
Kesici delici alet yaralanmaları ve kan ve vücut sıvıları sıçrama maruziyetlerini indikatörlerle takip eder, kayıt altına alır, azaltılmasına yönelik eğitimlerini planlar ve yapar.
El hijyeni uygulamalarını takip eder,eğitimler planlar ve yapar.
5.HASTANE TEMİZLİĞİ, ÇAMAŞIRHANE, MUTFAK, ATIK YÖNETİMİ GİBİ DESTEK HİZMETLERİNİN HASTANE ENFEKSİYONLARI YÖNÜNDEN KONTROLÜ;
Tıbbi atıkların, Çevre Bakanlığının belirlemiş olduğu kriterler doğrultusunda hazırlanan ‘Tıbbi Atık Yönetmeliğine’ uygun olarak yönetilmesini kontrol eder.
Tıbbi atıkların; düzenli toplanması, taşınması ve depolanmasını kontrol edip kayıtlarının düzenli olarak tutulmasını denetler.
Tıbbi atık konusunda ilgili personele gerekli eğitimleri verir, personelin tıbbi atık toplanması ve taşınması sırasında koruyucu önlemleri almasını sağlar.
Hastanenin tüm birimlerinde uygulanacak ( poliklinik, klinik, ameliyathane, acil servis, çamaşırhane, mutfak, idari bölümler vb. ) temizlik biçimi ve malzemelerini ,risk bölümlerini,temizlik planlarını belirler. Hastane risk alanlarını belirler bölümlere göre temizliğin yapılması eğitimini yapar ve denetler.
Bölüm temizlik planlarında,bölüm risk düzeyi, bölüme yönelik temizlik kurallarını belirler ve belli aralıklarla denetler.
Riskli bölümlerde çalışan temizlik personeline ayda 1,diğer bölümlerde çalışan temizlik personeline 2 ayda 1 eğitim planlanmaktadır.
ENFEKSİYON KONTROL EĞİTİM PROGRAMI;
Bilimsel esaslar çerçevesinde, güncel ulusal ve uluslar arası kılavuzları dikkate alarak; yataklı tedavi kurumunun özellikleri ve şartlarına uygun olarak bir infeksiyon kontrol programı belirler, infeksiyon kontrol standartlarını talimatlar çerçevesinde yazılı hale getirir.
Hastanede çalışan tüm personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı eğitim verilmesini sağlar ve denetler.
Eğitim programın da; el hijyeni, koruyucu malzeme kullanımı, izolasyon süreçleri, hastane temizliği, tıbbi kazalarda yapılacaklar ve korunma, dezenfeksiyon, sterilizasyon yöntemleri, antibiyotik kullanım kontrolü yer alır.
İKK; yılda en az üç kez ve gerektiği durumlarda toplanarak, kapsamı alanında amaca uygun hizmet ve çalışmaların düzenli verilip verilmediğini kontrol eder, varsa sorunların nedeni ve çözüm yolları araştırır. Toplantı kararları, karar defterine işlenerek ilgili birimlere duyurulur.
3 aylık aralarla faaliyet raporları yönetime bildirilir.
SÜRVEYANS, SALGIN VE İZOLASYON;
Hastanede, hastane infeksiyonu riski yüksek olabileceği düşünülen ve yeterli veri toplanabilecek uygun kliniklerde sürveyans çalışması başlatır.
Hastanemizde laboratuvara ve hastaya dayalı olarak yapılan sürveyans verilerini toplar, değerlendirir, sorunları ortaya koyarak çözüm önerileri üretir. (ve önerilerini yönetime bildirir(kaldırılacak).Bu sürveyans verilerini bilgisayar ağı üzerinden UHESKB üzerinden günlük, aylık olarak kaydeder.3 er aylık veri analizlerini yönetime gönderir. Sorunları ve çözüm önerilerini üst yönetime sunar.
Hastalar veya hastane personeli için tehdit oluşturan bir infeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda; gerekli incelemeleri yapar, izolasyon ve alınması gereken diğer tedbirleri belirler.
İzolasyon süreçleriyle ilgili talimatlar, izolasyon kartları hazırlar.
İzolasyon süreçlerini takip eder, gerekli eğitimleri planlar ve yapar,tüm gruplara doğru koruyucu malzeme kullanımı eğitimlerini planlar,yapar ve denetler.
İzolasyon kartlarındaki tanımlayıcı işaretlemeleri kullanılmasını(solunum izolasyonunda sarı yaprak,damlacık izolasyonunda mavi çiçek ,temas izolasyonunda kırmızı yıldız)ve eğitimini sağlar.